附件3

中国五子棋段级位证书申报表（单次成绩）

年 月 日

姓 名
性 别
出生日期
贴照片处
身份证号
所在单位
申请段级位
家庭住址
邮 编
家庭电话
教练员
训练年限
成绩报告	竞赛名称
竞赛地点
竞赛时间
主办单位
轮 次
组 别
参加组别人数/队数
总积分
得分率
名 次
声明:以上所填内容真实、可靠,如有虚假成分,本人愿意承担全部责任。 申报人: (签字)
本级管理机构意见

(盖章) 年 月 日
上一级管理机构单位意见

(盖章) 年 月 日
中国五子棋证书申报表（多次成绩）

年 月 日

姓 名
性 别
出生日期
贴照片处
身份证号
所在单位
申请段位	九段 □	八段 □	七段（女子）□
家庭住址
邮 编
家庭电话
教练员
训练年限
成绩报告	竞赛名称	主办单位	时间地点	组别名次
声明:以上所填内容真实、可靠,如有虚假成分,本人愿意承担全部责任。 申报人: (签字)
本级管理机构意见

(盖章) 年 月 日
上一级管理机构单位意见

(盖章) 年 月 日